介護を必要とする方が要介護・要支援の認定を受けると、介護保険サービスが受けられます。
ただし、介護保険サービスを受ける前に「ケアプラン」という、計画書の準備が必要です。
本記事では、ケアプランの作成の流れと注意点について解説します。

ケアプランとは

ケアプランとは、介護を受ける方に必要なサービスや回数・方針などが書かれた「介護サービス計画書」です。
介護保険サービスを受け介護生活を始めるためには、事前に用意しなければなりません。
しっかり計画を立てておくことで、利用者が自立できる適切なサービスが受けられます。
居宅介護支援事業所などへ向かい、ケアマネジャーに相談しましょう。

ケアプランの概要

ケアプランには、利用者が不便のない生活ができるよう、サービスの内容・利用者の希望や環境・健康状態・改善点などを踏まえた計画が書かれています。
要介護と要支援では、ケアプランの名称が異なるため、作成する際には注意しましょう。

要介護者：ケアプラン
要支援者：介護予防ケアプラン

ケアプランの種類

ケアプランには、利用者の状況に応じられるよう、計画書が3つに分けられています。

• 居宅サービス計画書
• 施設サービス計画書
• 介護予防サービス計画書

居宅サービス計画書

居宅サービス計画書は、在宅で介護されることを希望する要介護1〜5の方の方針や目標・期間などが、まとめられたケアプランのことを言います。
居住サービスには4種類あり、以下の通りです。

• 訪問サービス
• 通所サービス
• 短期入所サービス
• その他のサービス

それぞれ用途が異なるため、利用者の希望に合わせて選びましょう。

施設サービス計画書

施設サービス計画書は、介護保険施設に入所を希望している要介護1〜5の方の、入居他の状況や目標などをまとめたケアプランです。
介護サービスで利用できる施設は3つあります。

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設

介護施設にも、目的や要介護認定の度合いの条件がそれぞれ異なるため、利用者にあった施設を選びましょう。

介護予防サービス計画書

介護予防サービス計画書は、介護予防サービスを利用する要支援1〜2の方を対象に、介護を必要としない自立した生活ができるためのケアプランです。
介護予防のほかに、訪問ヘルパーによる買い物や掃除などの生活支援サービスや通所サービスもあるため、状況に応じたものを選びましょう。
介護予防計画書は、地域包括支援センターの保健師などが作成します。

ケアマネジャーとは

ケアマネジャーは、介護の専門家であり「介護支援専門員」の通称です。
「ケアマネ」という略称を耳にしたことがある方も多いのではないでしょうか。
ケアプランは、ケアマネジャーが作成します。

ケアマネジャーの役割と種類

ケアマネジャーの役割は、介護サービスを利用する方や利用者の家族からの相談を受けて、相談内容の解決のため計画を立てることです。
サービスが開始するとケアプランに合わせるため、サービス事業者や医療機関などの関連機関と、連絡を取り合い調整も行います。
ケアマネジャーによって業務内容などが異なり、以下の2種類に分けられます。

居宅ケアマネ：在宅サービスを受ける利用者が多い、居宅介護支援事業所に所属している。
施設ケアマネ：介護施設に所属して、その施設にいる方のケアプランの作成などを行っている。

ケアプランの作成の流れ

ケアプランの作成方法は2つあり、それぞれ順番に解説します。

• ケアマネジャーと一緒に作るケアプラン
• ケアプランを個人で作成するセルフケアプラン

ケアマネジャーと一緒に作るケアプラン

ケアマネジャーに依頼して作成する場合、介護保険の負担分となるため利用者による自己負担はありません。
地域の居宅介護支援事業所に相談すると、担当のケアマネジャーと一緒にケアプランを作成できます。

ケアプランの詳しい流れ

ケアプランの作成には細かな手順があります。
ここでは、例として在宅介護用のケアプランを解説します。

１）居宅介護支援事業所のケアマネジャーに依頼する
在宅介護を希望する場合、居宅介護支援事業所に所属するケアマネジャーに依頼します。
まだ介護認定が降りていない場合は、必ず市区町村の介護保険課を尋ねましょう。
要介護１以上の認定を受けると、居宅介護支援事業所を教えてもらうことができます。

２）利用者との面談
ケアマネジャーは、現在の状況や希望について把握するため、介護サービスを利用したい方やその家族と面談をします。
面談は対面や電話などで行われ、その会話から計画を立てるため、利用者自身の希望はしっかり伝えましょう。
その後、介護環境を確かめるため自宅に訪問し、利用者の体調や生活様式などを見極め、どのような介護サービスが必要かを判断します。

３）ケアマネジャーがケアプランの原案を作成
面談と自宅訪問の結果から介護サービスの内容が決まれば、次にケアマネジャーが行うことは介護サービス事業者の照会です。
事業者とのすり合わせをした後、内容・時間・料金などを原案にまとめます。

４）ケアプラン原案の確認
ケアプランの原案は、利用者本人とその家族が通覧し、希望に沿っているか確認をします。
納得のいくものであれば「サービス担当者会議」に出席し、ケアマネジャー・介護サービス事業者・主治医などを通して、ケアプランの完成です。

５）各介護サービス事業者と契約
各介護サービス事業者にケアマネジャーを通して契約を行い、サービス利用の開始です。

６）定期的なケアプランの見直し
月に1回程度、ケアマネジャーが自宅に再度訪問します。
訪問の目的は、計画通りの介護サービスが受けられているか、実際に利用してみて不都合がないか、症状などの変化からサービスの見直しが必要かを確認することです。
ケアプランはおよそ6か月ごとに内容が更新されます。

ケアマネジャーに依頼するメリット・デメリット

ケアマネジャーにケアプラン作成を依頼するメリットは、専門知識と経験があるため、しっかりとした計画が立てられることです。
また、デメリットとしてケアマネジャーとの意思疎通が正しくできないと、ケアプランが利用者の希望に沿わないものになる場合もあります。

ケアプランを個人で作成するセルフケアプラン

ケアプランは、介護サービスの利用者本人やその家族が作成することもできます。
ケアマネジャーを通さず作るケアプランを「セルフケアプラン」といい、こちらも自己負担はありません。

セルフケアプランの詳しい流れ

セルフケアプランでは、個人で行う作業が多いです。
ここで詳しい流れを解説します。

１）市役所や地域包括センターで必要書類を受け取る
セルフケアプランを作成する場合、まず市区町村の介護保険課や地域包括センターの窓口で、必要書類を受け取ります。
市のホームページからもダウンロード取得が可能です。
例：居宅サービス計画の作成等を目的とした要介護認定等情報の提供について【静岡市】

２）ケアプランの原案を作成
介護サービス事業者などの、介護に必要なあらゆる情報を収集し、サービス内容や料金などを調べ、原案にまとめます。

３）サービス担当者会議の実施
利用者本人または家族だけでは、ケアプラン内容に専門的な知識が足りずに、仕上げることができません。
サービス事業者や関係機関の担当者を集め「サービス担当者会議」を主催し、意見を貰ってケアプランの詳細を詰めていきましょう。

４）各サービス事業者と契約
契約内容を確認し、各サービス事業者と直接契約をします。
さまざまなサービス事業者と議論を積極的に行い、利用者の希望に沿った事業者を選びましょう。

５）市役所や地域包括センターにケアプランを提出
市区町村の介護保険課や地域包括センターへ、出来あがったケアプランを提出しましょう。
市区町村がケアプランの確認を終えれば、受付印が押され完成となります。

６）サービス利用の開始
ケアプランが受領されると、ようやくサービス開始です。

７）定期的なケアプランの見直し
実際に利用してみて、利用者の希望に合っているのか様子を伺いましょう。
サービスの仕様に関する意識のずれ、症状などの変化があった場合、サービスの見直しが必要です。

セルフケアプランのメリット・デメリット

セルフケアプランのメリットは、利用者や家族にとって満足のいくケアプランが作れることです。
また、サービス事業者に直接連絡ができるため、内容や予定の変更がスムーズにできます。
デメリットは、専門的な知識が必要になり、情報収集や複雑な手続きなど、すべて本人だけで行う必要があることです。

ケアプラン作成時・運用時に意識すべきポイント

ケアプランを良いものにしていくために、作成時と運用時に意識しておくとよいポイントがあります。
利用者本人やご家族の要件などがしっかり合うように以下のポイントを意識しておきましょう。

ケアプラン作成時のポイント

ケアプランは、利用者とご家族の希望要件や状況などを基に、それに合った内容で作成していく必要があります。
そのためケアマネジャーに任せっきりにしないようにしましょう。各サービス事業者にも特性などがあり合う合わないがありますので、しっかりと希望要件や不安に思っていることなどを具体的に伝えましょう。
ケアマネジャーは介護については専門家ですが、利用者やご家族については詳しくありません。
「ある程度自立した生活は送りたい」「トイレなどは手すりがないと不安」「買い物に1人で出かけるのは不安」など具体的な内容を伝えることで、必要なサービスやお気持ちなどをくみ取ることができるので、良いケアプランへとなっていきます。

ケアプラン運用時のポイント

ケアプランの運用が始まりサービスが開始されることで初めて適正なのかわかります。サービス内容や料金が合っているのかなど確認し、見直していく必要があります。主に以下の点について注意しておきましょう。

• ケアプラン実施後、生活は改善されたか。
• 介護サービスの費用負担が問題ないか。
• 悩みや不安に感じていることはないか。

まとめ

介護生活にかかせないケアプランについて解説しました。
ケアプランの作成をケアマネジャーに任せる場合も個人で作成する場合も介護サービスを利用する方の要望や状況に沿った良いものにできるよう、聞き取りや意見のすり合わせが大事です。
また、ケアプランを作成した後も体調や身の回りの状況により必要な介護が変化していくこともあります。
変化した点を補うことができるよう、ケアプランを見直して行くことも大切です。